ДОРСАЛГИИ: КЛАССИФИКАЦИЯ, МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕЗА, ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ

ДОРСАЛГИИ: КЛАССИФИКАЦИЯ, МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕЗА, ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ (ОПЫТ РАБОТЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ БОЛИ)
Л. А. Богачева, Е. П. Снеткова

«Неврологический журнал» №2 1996 г.

Изучение клиники и патогенеза болевых синдромов в спине более чем у 4000 пациентов позволило дать им следующее определение: дорсалгии — болевой синдром в спине (с возможной иррадиацией в конечности), обусловленный функциональными ч дистрофическими изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (фасции, мышцы, сухожилия, связки, суставы, диск) с возможным вовлечением смежных структур периферической нервной системы (корешок, нерв). Классификация дорсалгии соответствует Международной классификации болезней последних пересмотров (13-й класс). Выделены 3 группы дорсалгий (острые и хронические мышечно-скелетные синдромы, а также вертеброгенные радикулопатии), различающиеся по клинике, патогенезу, прогнозу течения заболевания, тактике лечения. Обнаружено преобладание в амбулаторных условиях мышечно-скелетных поражений (95% наблюдений) над вторичными радикуло- и невропатиями. Показано, что в патогенезе острой изолированной дорсалгии ведущую роль играет миофасциальная и суставная дисфункция с сопутствующим мышечным спазмом, в патогенезе хронической — декомпенсация дистрофических изменении в тканях опорно-двигательного аппарата, дисфункция отдельных мышц и суставов, психическое состояние пациента. В механизме развития вертеброгенных радикулопатий играет роль повреждение структур «туннеля» выхода спинномозгового корешка и самого корешка. Пациентов с дорсалгиями целесообразно в поликлинике вести в специализированном отделении боли.

Ключевые слова: боль, дорсалгии, мышечно-скелетпый синдром, вертеброгенная ридикулопатия.

Studies of the clinical presentation and pathogenesis of dorsal pain syndromes in more than 4000 patients have provided the following definition: dorsalgia is a pain syndrome in the back (with possible irradiation to the extremities), which is caused by functional and dystrophic changes in locomotor tissues (fasciae, muscles, tendons, ligaments, joints, disk) with possible involvement of adjacent peripheral nervous structures (roots, nerves). The classification of dorsalgias corresponds to the International Classification of Diseases of recent editions (Class 13). Three groups of dorsalgias (acute and chronic musculoskeletal syndromes, and vertebrogenic radiculopathies) were identified, which differ in clinical picture, pathogenesis, prognosis, anil treatment regimens. There was a predominance of musculoskeletal diseases (95% of cases) over secondary radiculo- and neuropathies in the outpatient setting. It was shown that myofascial and articular dysfunctions with concurrent muscle spasm play the leading role in the pathogenesis of acute isolated dorsalgia whereas decompensation of dystrophic changes in locomotor tissues, dysfunction of some muscles and joints, and emotional status in a patient make a contribution to that of chronic dorsalgia. Impaired structures of the exit tunnel of the dorsal root and the root itself are essential in the mechanism of development of vertebrogenic radiculopathies. It is advisable to manage patients with dorsalgias at the specialized pain unit.

Key words: pain, dorsalgias, musculoskeletal syndrome, vertebrogenic radiculopathy.


Болевые синдромы в спине (дорсалгии) часто встречаются в лечебной практике врачей различных специальностей: неврологов, травматологов-ортопедов, ревматологов, семейных и участковых терапевтов, физиотерапевтов, иглорефлексотерапевтов, мануальных терапевтов и др. [5, 9, 14]. Около 75% пациентов посещают 2 — 3 специалистов и более, добиваясь избавления от боли. Высокая заболеваемость, частая хронизация болевого синдрома, вынужденная «многоврачебность» при оказании лечебной помощи пациентам вызвали необходимость создания в 1989 г. специализированного отделения для лечения пациентов с болью в спине (отделение боли) в многопрофильной поликлинике [2, 11]. В отделении работают врачи-неврологи, получившие специализацию по ортопедии, мануальной диагностике и терапии, рефлексотерапии (иглорефлексотерапия, физиотерапия, лазерная терапия, массаж), а также имеющие углубленные знания по рентгеноспондилографии, ЛФК, психотерапии. Медсестры владеют различными видами и приемами массажа, отдельными методиками физиотерапии.

Ниже приводятся результаты обследования и лечения более чем 4000 пациентов. Учет болевых синдромов проводился в соответствии с Международной классификацией болезней последних пересмотров (см. таблицу). Наиболее часто боль локализовалась в пояснично-крестцовой области. Заболевание развивалось преимущественно на 5 — 6-м десятилетиях жизни.

Частота отдельных мышечно-скелетных и невральных синдромов

Клинический синдром Количество наблюдений
абс. %
Цервикалгия 577 13,2
Цервикокраниалгия 355 8,1
Цервикобрахиалгия 299 6,9
Плечелопаточный периартроз 239 5,5
Торакалгия 526 12,1
Люмбалгия 1324 30,4
Люмбоишиалгия 804 18,4
Вертеброгенная радикулопатия 168 3,9
Туннельная невропатия 43 1,0
Прочие 27 0,6
Всего 4362 100

Для единообразной оценки состояния опорно-двигательного аппарата и нервной системы пациента в отделении выработан диагностический алгоритм. При обследовании прежде всего исключаются такие причины болевых синдромов, как висцеральная патология, воспалительные и онкологические мышечно-скелетные поражения, патологические и травматические переломы. В ходе дальнейшего исследования принципиально важными являются изучение рисунка болевых ощущений, а также диагностика функциональных нарушений мышц и суставов [1, 5, 8, 15, 16]. Проводится оценка неврологических функций. С помощью инструментальной диагностики (спондилография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), уточняется морфологическое состояние костных и невральных структур [7, 11]. При необходимости проводится психологическое тестирование. Итогом диагностического исследования является максимально полное выявление источников боли, локализованных в тканях опорно-двигательного аппарата и в периферической нервной системе (ПНС), уточнение психологических характеристик.

С накоплением опыта обследования и лечения больных сложилось четкое представление, что клиника болевых синдромов в спине (дорсалгий) неоднородна и, как правило, вопреки широко бытующим взглядам, не связана с компрессионным поражением корешка или нерва [12]. При изучении острых и хронических синдромов, не связанных с поражением ПНС, а также вертеброгенных радикулопатий и туннельных невропатий, обнаружены существенные различия в их клинической картине и течении.

К острым дорсалгиям мы относим болевые синдромы в спине длительностью от нескольких дней до 3-4 нед. (32% всех наблюдений). Заметное ограничение движений и вынужденное положение головы, шеи, туловища, асимметрия контуров мышц свидетельствуют о наличии спазма паравертебральных мышц. Пальпаторно определяются напряжение отдельных мышц шеи и спины, их болезненность при пальпации в триггерных точках, а также болезненность остистых отростков, межостистых связок, области дугоотростчатых суставов, крестцово-подвздошных сочленений. Специальные пробы позволяют обнаружить непаретическую дисфункцию различных мышц, функциональные блокады суставов позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, которые с учетом механизма их развития иногда можно назвать подвывихами. Порой не исключается растяжение межостистых связок и развитие острой грыжи дистрофически измененного диска.

Схема 1Провоцирующие факторы развития острой боли в спине хорошо известны. Это чаще всего мышечное перенапряжение, подъем тяжестей и неловкое движение, длительная неудобная поза, переохлаждение и др. Повреждающее воздействие, которое оказывают эти факторы (схема 1), приводит к формированию в различных структурах мышечно-скелетной системы источников боли (точнее, источников ноцицепции). Их наличие сопровождается обязательным рефлекторным ответом в виде мышечного спазма, направленного на защиту поврежденных структур, повышения симпатического тонуса как обшей реакции организма на болевой стресс и возникновения достаточно четко локализованных болевых ощущений. Таким образом, клиническими проявлениями острой дорсалгий этого типа являются боли, нарушение двигательных функций и наличие источников боли, локализованных в опорно-двигательной системе. Предлагаемая схема патогенеза не выходит за рамки классической теории развития болевых ощущений с учетом того, что все мышечно-суставно-связочные структуры имеют богатую ноцицептивную иннервацию и поэтому могут быть источниками болевых ощущений [3, 6, 13, 16, 17].

Приходится признать, что в настоящее время существует переоценка исключительного влияния дистрофических изменений в межпозвоночном диске на развитие болевых синдромов в спине, игнорируются данные об отсутствии взаимосвязи между болевым синдромом и дистрофическими изменениями позвоночника, которые в возрасте старше 40 лет встречаются практически у каждого человека [7, 10]. Как источник развития болевых ощущений диск стоит в одном ряду с другими структурами опорно-двигательного аппарата, являясь, кстати, относительно малоиннервированной структурой. Наиболее частой причиной острой боли в спине является, по нашему мнению, развитие миофасциальной дисфункции, а следующей по частоте — функциональное блокирование дугоотростчатых или крестцово-подвздошных суставов.

Уменьшение интенсивности болей при острой дорсалгии сопровождается регрессом активности источников боли: уменьшается мышечный спазм, снижается активность триггерных точек, устраняются функциональные блокады суставов. Это приводит к восстановлению объема движений. Острые болевые синдромы мышечно-скелетного происхождения купируются в среднем в течение 2 нед. (от 3 дней до 3 нед.).

Пациенты с острой дорсалгией могут с успехом лечиться в специализированном отделении поликлиники, где диагностика и лечение сосредоточены в руках одного врача, который может оказать всю необходимую помощь. Применение лечебных, преимущественно немедикаментозных методов, непосредственно направленных на источники боли, у пациентов с острой дорсалгией различной локализации, лечившихся в отделении боли с первых дней заболевания, позволило сократить сроки нетрудоспособности на 2 — 3 дня по сравнению с пациентами, которые получали лечение в неспециализированных отделениях. Так, средняя длительность нетрудоспособности пациентов с острой люмбалгией, лечившихся в отделении, составляет 8,8 дня, в то время как в неспециализированных отделениях поликлиники — 11,4 дня, для пациентов с острой цервикалгией — 7,8 и 10,5 дня соответственно.

Хронические болевые синдромы без признаков поражения ПНС {63% наблюдений) встречаются в амбулаторной практике значительно чаще, чем острые. Возникают они без значительной видимой причины. Длительность их колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. Начало развития хронического болевого синдрома часто проходит незамеченным. Порой боль носит перемежающийся характер, заметно усиливается после физической или постуральной нагрузки. Часто пациента беспокоит чувство дискомфорта в спине. Клинические проявления обычно не такие яркие, как при острой дорсалгии: интенсивность болевых ощущений умеренная, движения в различных отделах позвоночника ограничены незначительно.

Источниками боли при хронической дорсалгии также являются измененные структуры опорно-двигательного аппарата. При пальпации в определенных мышцах выявляются латентные триггерные точки или болезненные очаги миогелеза, часто обнаруживается болезненность в местах прикрепления сухожилий к костям (энтезопатия). Болезненность при пальпации остистых отростков позвонков, области дугоотростчатых и крестцово-подвздошных суставов требует детального их исследования. Применение функциональных проб и рентгенологических методов позволяют обнаружить широкий спектр поражений: от функциональной блокады или нестабильности до структурных изменений. Клинически актуальный артроз различных суставов и лигаментоз также могут явиться причиной хронической боли.

Схема 2Хроническая мышечно-скелетная дорсалгия по своему патогенезу отличается от острой (схема 2). Декомпенсация возрастных дистрофических изменений в мышечно-скелетных структурах, а также дисфункция отдельных мышц или суставов под влиянием повышенной нагрузки приводят к формированию источников ноцицепции с последующим сегментарным и супрасегмантарным ответом. Мышечная защита выражена неярко и не сопровождается заметным ограничением движений. При исследовании психического состояния у пациентов наряду с признаками ипохондрии и депрессии можно обнаружить «рентное» отношение к болезни. Иногда может развиться «болевое поведение» со значительным снижением круга жизненных интересов и социальной дезадаптацией.

Лечение пациентов с хроническими болевыми синдромами также целесообразно проводить в амбулаторном специализированном отделении. Прогнозировать длительность течения хронической дорсалгии достаточно сложно. Устранение функциональных суставных блокад, триггерных точек, негрубых мышечных уплотнений может привести к полному исчезновению болевых ощущений и дискомфорта. Более чем у 90% пациентов с хронической дорсалгией, лечившихся в специализированном отделении боли, отмечалось существенное улучшение состояния. В случае грубых изменений опорно-двигательного аппарата и психоэмоциональных нарушений задачей повторных курсов лечения является снижение уровня болевых ощущений до приемлемого и улучшение качества жизни.

Схема 3Вертеброгенные радикулопатии и туннельные невропатии в поликлинике, по нашим данным, составляют малочисленную группу (около 5% наблюдений). В механизме развития радикулопатии (схема 3) играет роль сдавление корешка в узком «туннеле», стенки которого могут быть образованы различными структурами: грыжей диска, желтой связкой, тканями дугоотростчатого сустава, остеофитами. Большое значение при этом имеет нарушение кровообращения корешка в зоне сдавления с последующим отеком. Клиническая картина радикулопатии достаточно яркая: помимо боли в области шеи или поясницы, отмечаются также болевые ощущения в тканях конечностей, иннервированных пораженным корешком (проекционная боль), соответствующие рефлекторные, чувствительные и двигательные нарушения. Так как наиболее часто встречается поражение корешков С6, С7, L5 и S1, то боль, как правило, от шеи или поясницы доходит до кисти или стопы, что несвойственно изолированным мышечно-скелетным поражениям. Характерно, что в первые дни заболевания в зоне проекционной боли источники боли не определяются. В течение первых недель также может не наблюдаться признаков неврологической дисфункции и только характерный рисунок болевых ощущений является основой диагностики радикулопатии. Заболевание предполагает длительное течение, в среднем от 2 до 4 мес., иногда дольше, что продиктовано, вероятно, необходимыми сроками восстановления невральной ткани. В остром периоде требуются прежде всего покой и медикаментозное лечение: противоотечные, сосудистые средства, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В. Затем все большее значение в лечебном комплексе приобретают немедикаментозные методы. Лечение обычно проводится в условиях неврологического стационара, поэтому частота радикулопатии существенно выше в стационарах. В подостром периоде с уменьшением интенсивности болевых ощущений и увеличением объема безболезненных движений пациенты могут долечиваться в поликлинике.

К факторам риска развития болевых синдромов мышечно-скелетной природы, в том числе осложненных поражением ПНС, относятся постуральный и двигательный дисбаланс (неправильная осанка, снижение растяжимости, силы и выносливости мышц, патологический двигательный стереотип), дисплазии позвоночника, конституциональная гипермобильность, дистрофические изменения опорно-двигательного аппарата. Они создают предпосылки для развития функциональных нарушений в различных звеньях опорно-двигательной системы и срыва компенсации естественных возрастных дистрофических процессов под воздействием провоцирующих факторов. Вторичная профилактика болей в спине основана на компенсации или коррекции отмеченных факторов риска путем формирования оптимального постурального и двигательного стереотипа, увеличения растяжимости, увеличения силы и выносливости мышц, повышения толерантности к физической нагрузке, усиления процессов регенерации и репарации, устранение психоэмоциональных нарушений.

Таким образом, анализ клинических данных и результатов оказания лечебной помощи в нашем отделении в течение 6 лет позволяет прийти к следующим выводам.

1. Диагностический алгоритм, включающий изучение рисунка болевых ощущений и нарушений функции различных структур опорно-двигательного аппарата и ПНС, направлен на выявление и дифференциацию источников боли.

2. Изучение клиники и патогенеза болевых синдромов в спине позволяет дать им следующее определение: дорсалгия — болевой синдром в спине (с возможной иррадиацией в конечности), обусловленный функциональными и дистрофическими изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (фасции, мышцы, сухожилия, связки, суставы, диск) с возможным вовлечением смежных структур ПНС (корешок, нерв).

В это понятие не входят болевые синдромы, связанные с заболеваниями внутренних органов, онкологическими и воспалительными мышечно-скелетными поражениями, патологические и травматические переломы, заболевания суставов конечностей.

Целесообразно руководствоваться в повседневной практической работе при ведении пациентов с болями в спине и конечностях Международной классификацией болезней последнего пересмотра (13-й класс).

3. Принципиально важным для успешного ведения пациентов является разделение дорсалгий на изолированные мышечно-скелетные (острые и хронические) и вертеброгенные радикулопатии как синдромы, различные по пато- и саногенезу, прогнозу, тактике лечения. В амбулаторных условиях болевые синдромы без признаков поражения ПНС встречаются в 95% наблюдений. Часто наблюдаемая переоценка практическими врачами неврогенного фактора в генезе болевых синдромов приводит к диагностическим затруднениям при выявлении источников боли, локализованных в структурах опорно-двигательного аппарата.

4. Остеохондроз позвоночника — постепенно развивающийся возрастной дистрофический процесс — не объясняет всего многообразия мышечно-скелетных болевых синдромов. Ключевым моментом патогенеза дорсалгий является несоответствие функционального состояния и анатомических особенностей мышечно-скелетной системы пациента бытовой или профессиональной нагрузке, приводящее к острой травматизации или декомпенсации дистрофических изменений различных структур опорно-двигательного аппарата с образованием источников боли.

5. Терапия при дорсалгиях должна быть комплексной, преимущественно немедикаментозной, адекватной обнаруженным источникам боли на различных стадиях заболевания. Профилактические мероприятия следует направлять на компенсацию или коррекцию факторов риска.

6. Пациентов с дорсалгиями целесообразно в поликлинике вести в специализированном отделении боли. Отделение должно быть оснащено необходимым оборудованием, а медицинский персонал — владеть широким спектром методов диагностики и лечения данной группы больных.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Барвинченко А. А. Атлас мануальной медицины. — М., 1992.
  2. Богачева Л. А., Снеткова Е. П., Бакалова Т. А. и др. // Клин. вестн. — 1995. — № 4. — С. 29-31.
  3. Болевой синдром. — Л., 1990.
  4. Веселовский В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. — Рига, 1991.
  5. Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. — Минск, 1993.
  6. Иваничев Г. А. Клиника, диагностика, механизм развития и лечение миофасцикулярных гипертонических синдромов (локальный мышечный гипертонус): Дис. д-ра мед. наук. — М., 1986.
  7. Жарков П. Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. -М., 1994.
  8. Лиев А. А. Мануальная терапия миофасциальных болевых синдромов. — Днепропетровск, 1993.
  9. Попелянский Я. Ю. Болезни периферической нервной системы. — М., 1989.
  10. Попелянский Я. Ю. // Журн. невропатол. и психиатр. — 1995. — № 5. — С. 4-8.
  11. Яхно Н. Н., Зозуль Л. А., Маняхина И. В., Тарасова И. Е. // Там же. — 1992. — № 3. — С. 3-8.
  12. Яхно Н. Н., Богачева Л. А., Снеткова Е. П., Ушаков Г. N. // Всероссийский съезд неврологов. 7-й. Тезисы докладов. — Нижний Новгород, 1995. — № 517.
  13. Bonica J. J. The Management of Pain. 2-nd Ed. Vol. 1 — 2. — Philadelphia, 1990.
  14. Frymoyer J. W., Cats-Bank W. L. // Orthop. Clin. North Am. — 1991. — Vol. 22. — P. 263-271.
  15. Lewit K., Sachse J., Janda V. Manuelle Medizin. — Leipzig, 1987. (Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная терапия. Пер. с нем. — М., 1993).
  16. Melzack R. The Puzzle of Pain. (Мелзак Р. Загадка боли: Пер. с англ. — М., 1981).
  17. Travell J. G., Simons D. G. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Vol. 1 — 2. — Baltimore, 1983. (Тревелл Д. Г., Симоне Д. Г. Миофасциальные боли: Пер. с англ. Т. 1-2. — М., 1989.).
This entry was posted in Статьи and tagged , , , , , , , , , . Bookmark the permalink.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *